目前分類：醫學 (31)

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在兩岸通婚頻繁的此時， 最近為一位自稱是第一胎的大陸新娘接生。整個產程只花了七個小時，生下一位重達4150公克的男嬰。 產婦的家屬都很高興， 直誇這位媳婦很能幹很會生。 但是這背後卻是隱藏著不為人知的過去 ......
1.產婦在待產的時候， 我們醫護人員一定會評估產婦子宮頸的進展情況。 在內診的時候發現產婦的子宮頸在沒有陣痛的時候， 子宮頸沒有變薄卻已經張開將近3公分了， 並且子宮頸的邊緣是粗糙的(初產婦的子宮頸的邊緣是平滑的)， 當時就懷疑這是生過小孩的子宮。
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手術醫師在開刀的時候，開刀的部位一定要看得清楚，也就是說手術的範圍要夠大，這樣開起刀來才好下手，手術才會開的快又安全。 上星期碰到一位長了子宮肌瘤造成月經過量和貧血需要切除子宮的病人，開刀當時發現在子宮的右側長出來一顆大約二十公分的子宮肌瘤，整個子宮肌瘤往子宮闊韌帶裡面長並且佔據了全部的骨盆腔，整個子宮右側的子宮圓韌帶、輸卵管、子宮動脈和輸尿管的解剖位置的走向都改變了，跟本沒有多餘的空間可以下刀。 如果冒然下刀，一定會傷到輸尿管甚或造成大出血。 在這種情況下，有些醫師為了保留整個子宮的完整性並且炫耀他的手法，於是便一步一步小心翼翼的往下做，非得把整個子宮完完整整的拿出來不可，這種手法既費時又吃力不討好。 而我的做法是：先把巨大的子宮肌瘤拿掉，再切除整個子宮。 因為子宮肌瘤一拿掉以後，就騰出了很大的手術空間，而且原來走向異常的血管和輸尿管，全部都歸位到了正常的解剖位置。 這時候再切除整個子宮，便可以節省很多時間並且不容易傷到其他的組織和器官。所以手術的方法是隨機應變，並非一成不變的。

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        一位十來歲的小女孩在急診室裡一直喊著肚子痛， 她的媽媽說她的女兒曾經在其他醫院以腸胃炎治療過， 但是一直沒有好轉。 我看了以後， 發現她的下腹部有一顆大約十公分的腫瘤， 開刀進去以後發覺是卵巢長了畸胎瘤， 並且整個卵巢扭轉了兩圈， 造成卵巢缺血和烏青， 難怪病人會疼痛難耐。 經由腹腔鏡手術後， 病人在第三天就出院了。 沒多久， 小女孩的媽媽寫了一封感謝函來， 謝謝醫師的照顧讓她的女兒病情快速好轉。 看了信以後， 我跟同仁說， 被病人感謝時不要志得意滿， 說不定下一次被投書指責的就是你， 縱使你有十個病人對你讚賞有嘉， 但是只要有一位病人說你的不是， 你就會被打入黑名單。 因為一般人永遠只會記得你的過錯， 對於你對醫院的貢獻， 你的好處， 卻可以棄之如敝屣， 很快就淡忘掉了。
　　如果有一位病人來看診， 醫師請她抽血以確定病情， 但是該病人卻拒絕抽血， 請問醫師該如何看診？ 前幾天， 碰到一位早期懷孕的病人， 出現陰道出血的症狀， 為了區分是流產還是子宮外孕，我請這位病人抽血， 可是這位病人卻說她在外面的診所已經抽過血了， 所以她不想再抽血。 如此一來， 碰到這種情形， 我也就沒辦法再繼續看診下去了， 只好請她另請高明。 結果兩天過後， 這位病人的朋友居然投書說醫師看診態度不佳， 沒有照顧到病人心裡的感受，這封信大家看了都為我報不平。
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有些醫師的醫療行為並不可取：
　　有位醫師在半夜診斷出一位箝制性疝氣(Strangulated Hernia)的病人，該疾病是屬於急症，需要緊急開刀，如果擺太久，會造成腸子的缺血缺氧甚至於壞死爛掉。 當時的開刀房並沒有醫師在開刀，隨時可以接刀。 但是該醫師卻可以把病人擺在急診室，等一個晚上不開刀，到了白班才要插急診刀(所謂插刀是指把不在預定時間表內排定的手術 提前開刀)，把別的醫師所預排的開刀時程打亂了，造成開刀房房間調度的困難。 該醫師為此還在開刀房發飆，質問為何他的急診刀被延誤了。 有人問他：為何他不在半夜開刀，非得等到了白班才要插急診刀呢？ 他所持的理由居然是： 因為值班太累了，要休息，所以他不想在半夜開刀！
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醫院與企業
　醫院的管理要向企業學習， 但是醫院畢竟還是醫院， 絕對不可以成為企業。 因為醫院自有它的功效與使命， 絕對不可以成為營利事業。
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2006-0531
　　有位病人最近感覺下腹部不舒服前來做超音波檢查， 當時發現在子宮的後面有一團東西， 內容物不均勻， 懷疑是卵巢腫瘤， 所以給她做電腦斷層， 結果報告出來是卵巢腫瘤。 當下就安排病人開刀 ( 剖腹探查 )， 開進去發現子宮和兩側的卵巢居然都是正常的。 很意外的，發現有一團東西在腸子裡面， 所以馬上找來了外科醫師來處理， 病理報告出來，結果是乙狀結腸的惡性腫瘤，還好淋巴腺還沒有轉移。 經由此案例， 讓我們學到， 外部的檢查只能做參考， 真正的結果還是要開進去才知道。 此病例因為卵巢和乙狀結腸的位置很接近， 所以才會造成判讀上的錯誤， 但是也因為病人發現異狀， 才會儘早做處理。 如果病人不以為意， 醫師也放任它， 則會造成疾病的進一步惡化。 回溯病人的病史， 發現她最近常常拉肚子， 體重也減輕了許多， 這些都是警訊， 而我們居然都沒有注意到， 真的是該檢討了！
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病人會選擇醫師， 同樣的醫師也會選擇病人。
醫師如果遇到麻煩的病例， 基於醫德， 無不費盡心思去救治病人。 但是如果碰到不友善的病人或是病人家屬時， 就會考慮是否要再進一步幫病人診治了。 因為醫師也會察言觀色， 如果遇到難纏的病患， 為求自保， 醫師很有可能會要求病人簽下診治同意書甚或要求病人轉院。 深怕醫出問題來， 病人或是病人家屬會窮追不捨， 緊咬著不放。 如此同樣一位病人可能因此在醫院間轉來轉去的， 成為人球，延誤病情，錯失救治良機，這是誰的錯呢 !
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今天 碰到一位懷孕 37 週待產的孕婦在下午三點的時候 , 突然出現呼吸喘促 , 心跳加速 , 整個子宮一直很硬 , 光從外觀看起來很明顯就是胎盤早期剝離的現象 . 再用聽診器聽她的肺部 , 全部都是濕性囉音 , 病人呼吸急促 , 也一直在咳嗽 , 甚至咳血 , 整個四肢是冰冷的並且靜脈浮現在表皮 , 有發紺的現象 . 給她急做心電圖出現心肌缺血 , 心律過速 , 胸部 X 光出現急性肺水腫的表徵 , 緊急情況下需要馬上實行剖腹產手術 , 向家屬解釋病情後 , 產婦的婆婆當場腿軟 , 差一點就暈倒了 . 為了救小孩子 , 馬上實行緊急剖腹產手術 , 小孩生出來體重 2400 公克 , 活力不錯 , 胎盤娩出時發現在胎盤後面出現一團血塊 , 這就胎盤早期剝離的證據 . 二十幾分鐘的手術完後 , 產婦馬上送到加護病房照護 , 這當中給藥 : Lasix, Morphine, Nitroglycerine, O2 來控制急性肺水腫的病情 . 之後的三天 , 每天給她抽血照胸部 X 光追蹤病情 , 病人情況也一天一天的好轉 , 此時大家才鬆了一口氣 . 回想這個病例 , 如果當時反應稍微慢一點 , 或是處理失當 , 就有可能賠上兩條人命了 , 產科真得是處處都是危機 , 稍一不慎就會吃不完兜著走 . 難怪現在 E 世代年輕一輩的醫師沒有人敢走或想走婦產科 , 因為風險實在太大了 . 而醫師所付出的勞力與回報的代價有著極大的差距 . 如今只剩下我們這些不知天高地厚的憨醫生一直在往前衝 !!

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最近婦產科醫學會爭論一個主題 : 剖腹生產會不會比較不會造成爾後婦女尿失禁漏尿的問題 . 有的人認為剖腹生產比較不會造成爾後婦女尿失禁漏尿的問題 , 但是有些人則認為毫無關係 , 並且認為不可因此而鼓勵大家去剖腹生產 . 其實這個問題是見仁見智 , 每個人都有自己的一套說法 . 但是我以為還是以病人本身的決定為主 , 身為醫生的我們只能建議她們而無法替她們做決定 .
　　 依我的看法 , 如果光是從產後尿失禁漏尿的角度來看的話 , 我會建議產婦採取剖腹生產手術 . 因為整個自然生產的過程大約是十幾個小時 , 當胎兒經由骨盆入口到中骨盆慢慢下來的時候會擠壓到骨盆腔內的器官 , 其中影響最大的就是尿道膀胱的組織 . 骨盆外口的一些肌肉結締組織也會因為胎兒身體的通過而受到拉扯或擠壓 , 如此如果產後骨盆內的器官 , 復舊能力不好的話 , 則可能造成以後骨盆鬆弛(子宮下垂, 膀胱直腸膨出)和尿失禁漏尿的發生 . 這也難怪國外的婦產泌尿科大師 , 會做出自然生產對於產後尿失禁漏尿的影響會比剖腹生產對於產後尿失禁漏尿的影響機會來的高的評估報告了 . 也因此而引起國內婦產科界的軒然大波 .
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一位三十出頭的婦女因為下腹痛來院求診， 經過超音波和電腦斷層掃瞄後， 疑似右側輸卵管膿瘍， 開刀進去後才發現是因為長在卵巢上面的子宮內膜異位瘤破裂， 造成子宮內膜異位瘤的內容物流到腹膜腔，刺激腹膜造成下腹痛。
所謂「子宮內膜異位症」是指原本應該長在子宮內膜上的內膜細胞不正常地移行到子宮內膜以外的地方生長。多半生長在骨盆腔的組織器官中：卵巢、輸卵管、子宮肌肉層、腹膜、子宮韌帶。
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醫院評鑑關係著醫院的分級， 而醫院的等級又關係著健保給付的價碼， 所以各家醫院無不卯足勁全力衝刺。 這當中讓我懷疑起醫院評鑑到底是以醫院的紙上作業和資料的呈現為重， 還是以醫院實際運作為重呢？ 因為醫院的職責最主要是要醫治病人， 如何醫治病人， 醫院醫治病人的能力有多少 (有多少專科醫師， 開過什麼刀， 接過什麼個案 ) ， 其他並不重要 (諸如病歷的寫作，人員的管理，營運的收入，業績的多寡 )。 我覺得最主要應該看看這家醫院有沒有危機處理的能力， 對於應變如何作業， 對於急重症的病患應該如何照護才對， 而不是光看表面工作( 病歷的寫作有無完整 )就可以分出勝負的。 因為表面工作人人會做， 有可能地區醫院的醫師， 他的病歷寫作可以寫的比醫學中心的醫師寫的好， 但是他卻沒有能力或是因為某些因素讓他無法救治病情嚴重的病患。 如果硬是把區域醫院拉下來成為次一級的地區醫院， 而把能力不足的地區醫院擠上來成為區域醫院， 是會浪費醫療資源(把區域醫院拉下來) ， 並且會造成遺憾的(能力不足的地區醫院擠上來) 。
　　醫院一向很注重急診的作業， 認為急診是醫院的櫥窗， 不過也因此寵壞了一般的社會大眾， 動不動就往急診跑， 害得急診科醫護人員忙得團團轉， 也因此造成一些不耐久候的病人的抱怨。 個人認為醫院不應該討好民眾來者不拒， 應該有一定的設限和規範， 符合急診條件的才給予掛號看診， 不應該浪費醫療資源。 因為多處理一位不是急症的病患， 會因此延誤需要急診病患的救護時間， 甚而導致該名病患的遺憾。 但是有些醫院為了拼業績卻是來者不拒， 並且規定急診的病患如果要住院，只能收在本院住院，一律不准轉院， 如果要轉院一律要寫報告。 但是如果為了勉強留下病人， 而因此對病人造成更大的傷害時， 這時候醫師一定會悔不當初為何不及早轉院留下遺憾。
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